Hemorrhoid

 PENDAHULUAN

Latar Belakang ⁽²⁾

            Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering ditemukan tetapi yang paling kurang dimengerti. 5% populasi umum dan individu di atas usia 50 tahun memiliki keluhan yang berhubungan dengan hemoroid. Pasien seringkali menganggap hampir segala gejala perianal karena “hemoroid”.

            Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat dan telah dihubungkan dengan diet rendah serat, tinggi lemak. Menurut Burkitt insidensi rendah penyakit hemoroid pada penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat yang tinggi.

Hemorrhoid

A.      Definisi ^(1,2,4,6,7)

            Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau peenyulit, maka diperlukan tindakan.

            Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.

1.       Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

       Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai :

a.      Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.

b.     Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

c.      Bentuk skin tags.            

2.       Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut “Three Primary Haemorrhoidal Areas”. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.

       Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

-         Derajat I        : -    Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi

-       Tanpa disertai rasa nyeri

-       Tidak terdapat prolaps

-       Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen

-         Derajat II       : -    Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

-       Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan)

Hemorrhoid Grade II

-         Derajat III      : -    Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan  sesudah defekasi

-       Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual)

-         Derajat IV      : -    Terdapat perdarahan sesudah defekasi

-       Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV

Skin Tag, Hemorrhoid Grade I - IV

B.       Etiologi ⁽²⁾

            Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah.

            Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.

  

C.      Faktor Risiko ⁽⁷⁾

            Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu :

1.         Keturunan    : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

2.         Anatomik     : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya.

3.         Pekerjaan      : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

4.         Umur            : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

5.         Endokrin      : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin).

6.         Mekanis        : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.

7.         Fisiologis      : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

8.         Radang         : Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di daerah itu berkurang. 

D.      Gejala dan Tanda ^(2,5,6,7)

1.      Perdarahan

                 Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feces yang keras. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur dengan feces (hematochezia), dengan kuantitas yang bervariasi, kadang menetes tapi kadang juga memancar deras. Bila perdarahan ini terjadi berulang-ulang dapat menyebabkan anemia.                       

2.      Nyeri hebat

Harus diingat bahwa “nyeri hebat” tidak ada hubungannya dengan hemoroid interna, tetapi hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Sedangkan “nyeri” hanya timbul pada hemoroid interna apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. 

3.      Benjolan

Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula hanya waktu defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri secara spontan (derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi tidak dapat masuk sendiri dan harus dimasukan secara manual (derajat III). Kemudian hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. (derajat IV)   

4.      Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam

          Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap (derajat IV).

5.    Pruritus ani 

          Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.

E.       Pemeriksaan ^(5,6,7)

1.      Inspeksi

             Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.

2.      RT

             Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.

3.      Anoskopi

             Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya.

             Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

4.      Proktosigmoidoskopi

             Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan   di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.

5.      Pemeriksaan Feces

             Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

F.       Diagnosa Banding ^(5,6)

v  Perdarahan juga dapat terjadi pada :

-          Carcinoma kolorektal

-          Divertikulitis

-          Kolitis ulserosa

-          Polip adenomatosa

Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau kolonoskopi.

v  Benjolan juga dapat terjadi pada :

-          Ca. Anorektal

-          Prolaps rekti (procidentia)

G.   Komplikasi ^(5,6,7)

v  Perdarahan akut dan banyak dapat menyebabkan syok hipovolemik, sedangkan perdarahan kronis berulang dapat menyebabkan anemia.

v  Hemoroid interna yang mengalami prolaps dapat menjadi irreponibel, terjadi inkarserasi, dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.

v  Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati.

v  Proktitis dapat berkembang menjadi abses, ini seringkali berlanjut menjadi fistel ani.

v  Fisura ani yaitu koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea dentata sampai ke pinggir anus. 

H.    Penatalaksanaan ^{(1,2,3,4,5,6,7,8,9)}

            Penatalaksanaan hemoroid tergantung pada macam dan derajat hemoroidnya.

1.      Hemoroid Eksterna

Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap asimptomatik sampai terjadi trombosis (hematom perianal). Kadang pasien mengeluh pruritus, yang sebagian besarnya dapat diterapi dengan perbaikan higiene anus dan krim kortikosteroid.

            Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis tampak sebagai benjolan yang nyeri pada anal verge. Jika pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri ringan, pemberian analgesik, sitz baths, dan pelunak feses. Tetapi jika pasien mengeluh nyeri yang parah, maka eksisi di bawah anestesi lokal dianjurkan. Pengobatan secara bedah menawarkan penyembuhan yang cepat, efektif dan memerlukan waku hanya beberapa menit dan segera menghilangkan gejala.

            Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring dengan posisi menghadap ke lateral dan lutut di lipat (posisi seems), dasar hematom diinfiltrasi dengan anestetik lokal. Bagian atas bokong didorong untuk memaparkan trombosis hemoroid. Kulit dipotong berbentuk elips menggunakan gunting iris dan forsep diseksi; hal ini dengan segera memperlihatkan bekuan darah hitam yang khas di dalam hemoroid yang dapat dikeluarkan dengan tekanan atau diangkat keluar dengan forsep. Pada umumnya hanya ada sedikit perdarahan yang dapat dikontrol dengan pemakaian pembalut gamgee (pembalut bedah dengan selapis tipis kapas penyerap diantara dua lapis kasa penyerap) steril. Pasien dianjurkan untuk mencucinya dengan larutan garam 2 kali sehari sampai sembuh sempurna. Selain itu pasien dianjurkan kontrol untuk meyakinkan bahwa daerah tersebut mengalami granulasi tanpa “roofing-over”, yang dapat merupakan sumber masalah kekambuhan. Jika terlihat adanya proses “roofing” ini maka dengan menekankan jari dengan hati-hati pada daerah tersebut akan dapat meratakan jaringan granulasi dan memungkinkan terjadinya penyembuhan normal.

2.      Hemoroid Interna

            Pengobatan hemoroid interna tergantung dari derajat hemoroidnya.

Hemoroid Interna
Derajat	Berdarah	Prolaps	Reposisi
I	+	-	-
II	+	+	Spontan
III	+	+	Manual
IV	+	Tetap	Irreponibel

Hemoroid derajat I dan II

v  Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi, misalnya sayuran dan buah-buahan. Bioflavonoid yang terdapat dalam varietas buah jeruk (citrus fruit), berry, cherry, anggur, pepaya, melon kantalop (cantaloupe melon), prem (plums) dan tomat, substansi tersebut diterapkan untuk penyembuhan kerapuhan pembuluh darah kapiler (capilarity fragility), varises, dan hemoroid. Makanan berserat tinggi ini membuat gumpalan isi usus menjadi besar namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.

v  Bila pengobatan di atas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing therapy. Cara ini masih merupakan metode yang disukai oleh sebagian besar ahli bedah Inggris, larutan yang dipakai dan teknik pemakaiannya telah sedikit berubah selama 100 tahun terakhir dan masih tetap memberikan hasil yang baik. Sclerosing therapy yaitu penyuntikan 5% penol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areola yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Fenol diinjeksikan secara perlahan-lahan sampai warna keputihan terlihat, jumlah fenol yang diinjeksikan bervariasi dari 1 sampai 5 ml, kadang-kadang bahkan lebih jika mukosa sangat longgar. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Injeksi yang diberikan di bawah cincin anorektal akan sangat sakit sekali.

v  Bila krioprob tersedia, pengobatan krioterapi yang memuaskan dari hemoroid derajat I dan II dapat diperoleh. Krioprob dikenakan ke hemoroid dan dibiarkan 2 menit untuk membekukan. Krioprob oksigen nitrat mempunyai kelebihan tambahan yaitu alat ini melekat pada jaringan, sehingga tarikan lembut dapat dipakai untuk mencegah pembekuan jaringan yang lebih dalam. Probe selanjutnya harus dipanaskan kembali sebelum alat ini dapat dipisahkan dari hemoroid. Pengobatan ini ditoleransi dengan baik, beberapa pasien mengalami rasa sakit yang bersifat tumpul selama dan segera setelah pembekuan.

v  Foto-koagulasi infra-merah adalah salah satu cara yang paling sederhana, paling aman dan paling cepat. Alat ini relatif baru dan sederhana, terdiri dari lampu halogen bervoltase rendah dengan reflektor logam emas dan batang kwarsa keras yang menjalarkan radiasi infra-merah ke ujung yang berlapis teflon. Denyut 1,5 detik radiasi infra-merah menghasilkan nekrosis yang jelas sedalam        3 mm dan seluas 3 mm. Tiga daerah koagulasi terpisah diperlukan pada dasar masing-masing hemoroid untuk mendapatkan hasil yang optimum.

v             Leicester dan Nicholls secara prospektif membandingkan koagulasi infra-merah dengan skleroterapi dan ligasi pita karet. Mereka menyimpulkan bahwa skleroterapi dan foto koagulasi adalah sama efektif untuk hemoroid non prolapsus, tetapi koagulasi ditoleransi dengan lebih baik. Pada hemoroid yang prolapsus, diperlukan terapi infra-merah multiple dan hasilnya tidak sebaik yang didapatkan dengan ligasi pita karet.

v  Elektrokoagulasi jarang digunakan tetapi dapat diterapkan untuk hemoroid derajat I, II bahkan III. Arus diaplikasikan langsung ke dasar tiap hemoroid, menyebabkan destruksi jaringan. Semua hemoroid dapat diterapi dalam satu sesion, tetapi harus berhati-hati untuk menghindari cedera melingkar. Tidak diperlukan anestesia. Arus langsung dan bipolar keduanya adalah efektif pada 80% pasien yang diterapi. Tetapi, diatermi bipolar ditoleransi lebih baik karena waktu untuk menyebabkan destruksi jaringan adalah kurang dari 1 menit, dibandingkan dengan 8,5 menit untuk terapi arus searah.

v  Pengobatan dengan Sfingterotomi Internal Lateral. Penelitian manometrik telah menunjukkan sfingter internal yang “overaktif” pada sampai 80% pasien hemoroid. Hal ini terjadi pada laki-laki muda yang mengeluh perdarahan saat defekasi daripada prolapsus.

v             Schouten dan Vroonhoven melaporkan angka keberhasilan 75% pada pasien dengan hemoroid dan peningkatan tekanan sfingter. Hasil terbaik didapatkan pada pasien dengan hemoroid derajat I dan II.

v  Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita neopren). Hemoroid yang besar atau yang prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adlaah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan dan karena infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari. Perdarahan sekunder terjadi pada 1% pasien dan perdarahan dapat hebat.

v  Dilatasi anus yaitu pengobatan untuk hemoroid yang telah dikenal pada jaman Yunani kuno, dilakukan pada abad pertengahan, dan baru-baru ini dihidupkan kembali oleh Peter Lord. Biasanya dilakukan dibawah anestetik umum, namun dapat dilakukan dibawah infiltrasi lokal atau anestesia kaudal. Pasien muda dengan banyak spasme anus dan hemoroid yang berkaitan dengan fisura ani tampaknya banyak mendapat bantuan dari cara ini, kontraindikasi pada orang tua dan orang dengan kanalis analis yang lemah, terutama yang pencernaanya buruk, dengan risiko inkontinensia feses permanen.

Hemoroid Derajat III dan IV

v  Pengobatan dengan krioterapi pada derajat III dilakukan jika diputuskan tidak perlu dilakukan hemoroidektomi.

v  Pengobatan dengan criyosurgery (bedah beku) dilakukan pada hemoroid yang menonjol, dibekukan dengan CO₂ atau NO₂ sehingga mengalami nekrosis dan akhirnya fibrosis. Tidak dipakai secara luas karena mukosa yang dibekukan (nekrosis) sukar ditentukan luasnya.

v  Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami hemoroid yang menahun dan mengalami prolapsus besar (derajat III dan IV).

v  Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu pengangkatan pleksus dan mukosa, pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa tanpa pleksus.

 Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 2 metode :

v  Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid interna, mengadakan jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan eksisi di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat, diikuti usaha kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan karena mudah dan tidak mengandung risiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang biasa menimbulkan stenosis.

v  Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan membebaskan mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

v  Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas mukosa rektum. Metode ini lebih unggul dan lebih banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post operasinya berkurang dibandingkan dengan metode yang lain.

           Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh.

Hemorroidektomi Stappler

Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini adalah tindakan yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah operasi memakai tehnik ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat inap nya lebih pendek dibandingkan tehnik operasi yang konvensional. Meskipun banyak faktor juga yang mempengaruhi tapi secara garis besar tehnik operasi ini lebih baik dibandingkan tehnik operasi terdahulu dengan catatan hanya untuk kasus yang betul-betul direkomendasikan untuk memakai tehnik ini. Sisa jaringan yang di eksisi akan tetap berada seanatomis mungkin, artinya tidak banyak jaringan sehat yang ikut rusak.

Metode Hemorrhidektomi Stappler

1. Memasukkan anal dilator/obdurator sirkular.

Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk mendorong hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat semula.

2. Mempersiapkan jahitan

Hemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan di mukosa rektal atau submukosa kira – kira sekitar 4 – 6 cm dari dentate line.

3. Memasukkan stapler sirkular

Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.

Casing stapler didekatkan  kepala stapler dengan memutar tombol adaptor pada pangkal stapler

4. Menutup dan menarik stappler

Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis analis direkatkan.

5. Reposisi Mukosa dan Hemoroid

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang prolapse ke posisi anatomis semula.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1995.

2.      Caemron, John L, Terapi Bedah Mutakhir, Ed. 4, Jilid 1, alih Bahasa, Widjaya Kusuma, Lyndon Saputra, Jakarta, Binarupa Aksara, 1997.

3.      Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih Bahasa, Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press, 1992.

4.      Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Publishing Company, 1994.

5.      Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange Medical Publications, 1981.

6.      Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1998.

7.      Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Binarupa Aksara, 1995.

8.      Anonim, Antioksidan, http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/

9.      Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract

10.  Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS, Journal of family practice supplement, A new treatment option for grades III and IV hemorrhoids, October 2004

11.  Gouda m. ellabban, World Journal of Colorectal Surgery, Stapled Hemorrhoidectomy versus Traditional Hemorrhoidectomy for the Treatment of Hemorrhoids, 2010