Miliaria ( keringat buntet ( bhs Jawa ) )

Latar belakang

Miliaria adalah gangguan umum dari kelenjar keringat ekrin yang sering terjadi dalam kondisi dimana ada peningkatan panas atau suhu dan kelembaban. Miliaria dianggap disebabkan oleh penyumbatan saluran keringat, yang menyebabkan kebocoran keringat yang keluar dari kelenjar ekrin menuju ke epidermis atau dermis.1, 2

Terdapat 3 jenis miliaria yang diklasifikasikan menurut tingkat di mana terhalangnya saluran keringat terjadi. Dalam miliaria crystallina, obstruksi duktus  yang paling dangkal, terjadi di stratum corneum. Klinisnya, bentuk penyakit  ini menghasilkan vesikula kecil, rapuh, dan jelas. Dalam Miliaria rubra, penyumbatan terjadi lebih dalam dari epidermis dan menghasilkan papula erythematous yang sangat gatal ( pruritic ). Dalam Miliaria profunda, obstruksi duktus terjadi pada gabungan dermal-epidermal. Keringat bocor ke papiler dermis dan menghasilkan daging halus asimtomatik berupa papula berwarna. Ketika pustula berkembang dalam lesi Miliaria rubra, istilah Miliaria pustulosa digunakan.

Miliaria

Patofisiologi

Faktor utama yang berperan bagi perkembangan miliaria adalah kondisi panas tinggi dan kelembaban yang menyebabkan berkeringat berlebihan. Occlusion kulit karena pakaian, perban, atau lembaran plastik (dalam pengaturan percobaan) selanjutnya dapat berkontribusi untuk pengumpulan keringat pada permukaan kulit dan pengeluaran cairan atau keringat berlebih (overhydration) dari lapisan corneum. Pada orang yang rentan, termasuk bayi, yang relatif belum matang kelenjar ekrinnya, pengeluaran cairan atau keringat (overhydration) dari stratum corneum dianggap cukup untuk menyebabkan penyumbatan sementara dari acrosyringium.

Jika kondisi lembab dan panas bertahan, individu terus memproduksi keringat berlebihan, tetapi dia tidak dapat mengeluarkan keringat ke permukaan kulit karena penyumbatan duktus. Sumbatan ini menyebabkan kebocoran keringat dalam perjalanannya ke permukaan kulit, baik di dalam dermis atau epidermis, dengan anhidrosis relatif.

Ketika titik kebocoran di lapisan corneum atau hanya di bawahnya, seperti dalam Miliaria crystallina, akan ada sedikit peradangan yang menyertai, dan lesi tidak menunjukkan gejala. Sebaliknya, pada Miliaria rubra, kebocoran keringat ke lapisan subcorneal menghasilkan vesikula spongiotic dan sel inflamasi kronis periductal yang menginfiltrasi di papiler dermis dan epidermis bawah. Pada Miliaria profunda, keluarnya keringat ke dermis papiler menghasilkan suatu substansial, menginfiltrasi limfositik periductal dan spongiosis dari duktus intra-epidermis.

Bakteri seperti Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus, diperkirakan memainkan peran dalam patogenesis miliaria. Pasien dengan Miliaria memiliki 3 kali lebih banyak bakteri per satuan luas kulit dibandingkan subyek kontrol sehat. Agen antimikroba efektif dalam menekan Miliaria akibat eksperimental. Periodic Acid-Schiff positif bahan tahan diastase telah ditemukan di sumbatan intraductal yang konsisten dengan substansi polisakarida ekstraselular stafilokokal (EPS). Dalam pengaturan percobaan, hanya Staphylococcus epidermidis yang menghasilkan EPS yang dapat menginduksi miliaria.

Pada akhir tahap Miliaria, hyperkeratosis dan parakeratosis dari acrosyringium (bagian paling atas dari saluran/duktus kelenjar keringat) dapat diamati. Sebuah sumbatan hyperkeratotic mungkin muncul untuk menghalangi saluran ekrin, tetapi sekarang ini diyakini menjadi perubahan akhir dan bukan penyebab yang mempercepat terjadinya penyumbatan keringat.

Frekuensi

Amerika Serikat

Miliaria crystallina adalah kondisi umum yang terjadi pada neonatus, dengan puncaknya pada mereka yang berusia 1 minggu, dan pada individu yang demam atau mereka yang baru saja pindah ke tempat dengan kondisi suhu yang panas, dan beriklim lembab.

Miliaria rubra juga umum terjadi pada bayi dan orang dewasa yang pindah ke sebuah lingkungan tropis, bentuk ini terjadi pada sebanyak 30% dari orang-orang yang terkena kondisi seperti pada lingkungan tropis.

 Miliaria profunda merupakan suatu kondisi yang jarang yang terjadi pada hanya sebagian kecil dari mereka yang telah mengalami serangan berulang dari Miliaria rubra.

Internasional

Data terbaik tentang kejadian Miliaria pada bayi baru lahir berasal dari survei Jepang terhadap lebih dari 5000 bayi. Survei ini mengungkapkan bahwa Miliaria crystallina muncul pada 4,5% dari neonatus, dengan usia rata-rata 1 minggu. Miliaria rubra muncul pada 4% dari neonatus, dengan rata-rata usia 11-14 hari. Survei tahun 2006 dari studi dari Iran menemukan sebuah insiden Miliaria sebanyak 1,3% dari angka kelahiran baru.

Di seluruh dunia, Miliaria adalah yang paling umum terjadi di lingkungan tropis, terutama di kalangan orang-orang yang baru saja pindah ke lingkungan seperti dari daerah beriklim lebih tinggi dalam hal panas dan kelembapan. Miliaria telah menjadi masalah penting bagi personil militer Amerika dan Eropa yang bertugas di Asia Tenggara dan Asia Pasifik.

Mortalitas / Morbiditas

-          Miliaria crystallina umumnya bersifat asimtomatik yang sembuh tanpa komplikasi selama beberapa hari. Ini mungkin terjadi lagi jika panas dan kondisi lembab bertahan.

-          Miliaria rubra juga cenderung untuk sembuh secara spontan ketika pasien dipindahkan ke lingkungan yang lebih dingin. Tidak seperti pasien dengan Miliaria crystallina, namun mereka yang menderita Miliaria rubra cenderung menunjukkan gejala, mereka dapat merasakan gatal dan menyengat. Anhidrosis berkembang di daerah yang terkena. Pada kondisi umum, anhidrosis dapat menjadi  hyperpyrexia dan panas. Infeksi sekunder adalah komplikasi lain dari miliaria rubra, ini juga muncul sebagai impetigo atau beberapa abses diskret yang dikenal sebagai periporitis staphylogenes.

-          Miliaria profunda sendiri merupakan komplikasi dari episode berulang dari Miliaria rubra. Lesi dari miliaria profunda tidak menunjukkan gejala, tetapi pengeluaran cairan  atau keringat berlebih (Hyperhidrosis) dari wajah dan ketiak dapat berkembang. Ketidakmampuan untuk berkeringat, akibat dari duktal ekrin yang pecah, dikenal sebagai anhidrotic tropis asthenia, kondisi ini menyebabkan pasien merasa kelelahan selama dalam iklim hangat .

Faktor Resiko

Ras

Miliaria terjadi pada individu-individu dari semua ras, walaupun beberapa studi menunjukkan bahwa orang-orang Asia, yang menghasilkan lebih sedikit keringat dari kulit putih, kurang beresiko memiliki Miliaria rubra.

Jenis Kelamin

Tidak ada kecenderungan terhadap jenis kelamin tertentu. Resiko terhadap laki – laki dibanding perempuan adalah sama.

Usia

-          Miliaria crystallina dan miliaria rubra dapat terjadi pada orang-orang dari segala usia, tetapi yang paling umum terjadi adalah pada bayi. Dalam sebuah survei Jepang lebih dari 5.000 bayi, crystallina Miliaria muncul pada 4,5% dari neonatus, dengan usia rata-rata 1 minggu. Miliaria rubra muncul pada 4% dari neonatus, dengan rata-rata usia 11-14 hari.

-          Tiga kasus dari miliaria crystallina telah dilaporkan.

-          Miliaria profunda lebih sering terjadi pada orang dewasa dibandingkan pada bayi dan anak-anak.

Gejala Klinis  

Miliaria crystallina

-          Bentuk ini biasanya menyerang bayi baru lahir (neonatus) yang berusia kurang dari 2 minggu dan orang dewasa yang menderita demam atau mereka yang baru saja pindah ke iklim tropis.

-          Lesi muncul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu dari terpaparnya cuaca panas dan menghilang dalam beberapa jam sampai beberapa hari.

-          Lesi umumnya asimtomatik.

Miliaria rubra

-          Bentuk ini biasanya menyerang neonatus usia 1-3 minggu dan orang dewasa yang tinggal di tempat yang panas, dan lingkungan yang lembab.

-          Lesi dapat terjadi dalam beberapa hari setelah pajanan terhadap kondisi panas, tetapi lebih cenderung muncul setelah berbulan-bulan setelah terpapar panas dan lembab.

-          Lesi sembuh dalam beberapa hari setelah pasien dipindahkan dari kondisi panas dan lingkungan lembab.

-          Lesi menyebabkan gatal atau pruritus intensif dan menyengat yang diperburuk oleh demam, panas, atau pengerahan tenaga (exertion).

-          Pada pasien dapat muncul kelelahan dan intoleransi panas, dan mereka mungkin akan melihat penurunan atau tidak ada keringat di tempat yang terkena.

Miliaria profunda

-          Bentuk  ini terjadi pada individu yang biasanya tinggal di iklim tropis dan memiliki episode berulang dari Miliaria rubra.

-          Lesi berkembang dalam beberapa menit atau jam setelah stimulasi berkeringat. Lesi ini sembuh dengan cepat, biasanya dalam waktu kurang dari satu jam setelah stimulus yang menyebabkan berkeringat dihilangkan atau dihindari.

-          Lesi tidak menunjukkan gejala.

-          Pasien dapat melaporkan peningkatan produksi keringat di kulit yang tidak terserang,  pembengkakan kelenjar getah bening, hyperpyrexia dan gejala kelelahan akibat panas, yang mencakup pusing, mual, dyspnea, dan palpitasi.

Manifestasi Klinis

1.      Miliaria crystallina

-          Lesi yang jelas, vesikula dangkal yang berdiameter 1-2 mm.

-          Lesi yang terjadi sering bertemu (confluent), tanpa eritema sekitarnya.

-          Pada bayi, lesi cenderung terjadi pada kepala, leher, dan bagian atas tubuh.

-          Pada orang dewasa, lesi terjadi pada tubuh.

-          Lesi pecah dengan mudah dan sembuh dengan desquamation dangkal.

Miliaria crystallina pada bayi. Perhatikan bahwa lesi adalah konfluen. Courtesy of K.E. Greer, MD.

Gambar 2

Miliaria crystallina. Tampak gambaran air-drop pada lesi. Courtesy of K.E. Greer, MD.

Gambar 3

Miliaria crystallina pada anak yang baru lahir. Courtesy of K.E. Greer, MD.

2.      Miliaria rubra

-          Lesi seragam, kecil, vesikula eritem dan veskular papula pada latar belakang atau dasar eritema.

-          Lesi terjadi dalam distribusi nonfollicular dan tidak menjadi konfluen.

-          Pada bayi, lesi terjadi pada leher dan di pangkal paha dan ketiak.

-          Pada orang dewasa, lesi terjadi pada kulit tertutup di mana gesekan terjadi, daerah ini antara lain leher, kulit kepala, bagian atas tubuh, dan siku atau persendian.

-          Pada tahap akhir, anhidrosis dapat diamati di kulit yang terkena.

Gambar 4

Miliaria rubra pada orang dewasa. Courtesy of K.E. Greer, MD.

3.      Miliaria profunda

-          Lesi tegas, berwarna daging, papula nonfollicular yang berdiameter 1-3 mm.

-          Lesi terjadi terutama pada tubuh, tetapi mereka juga dapat muncul pada ekstremitas.

-          Lesi sementara waktu ada setelah melakukan aktifitas atau rangsangan lain yang mengakibatkan berkeringat.

-          Kulit yang terkena menunjukkan penurunan produksi atau tidak ada keringat.

-          Pada kasus yang parah yang menyebabkan kelelahan panas, hyperpyrexia dan takikardia dapat diamati.

Penyebab

-          Ketidakmatangan dari saluran ekrin, neonatus diperkirakan saluran ekrin yang belum matang yang mudah pecah ketika berkeringat, ini mengarah pada Miliaria.

-          Kurangnya aklimatisasi. Miliaria adalah umum terjadi pada individu yang bergerak dari iklim sedang ke iklim tropis. Kondisi biasanya sembuh setelah individu telah tinggal di panas, kondisi lembab selama berbulan-bulan sebagai bentuk akhir dari adaptasi.

-          Panas, kondisi lembab: iklim tropis, inkubator pada neonatal, dan penyakit demam dapat menimbulkan atau mempercepat terjadinya Miliaria.

-          Aktifitas. Setiap rangsangan berkeringat dapat memicu atau memperburuk Miliaria.

-          Tipe I pseudohypoaldosteronism. Gangguan ini menyebabkan resistensi mineralokortikoid kehilangan garam berlebihan melalui sekresi kelnjar ekrin dan berhubungan dengan episode berulang dari Miliaria rubra menjadi pustula.

-          Morvan sindrom: Miliaria rubra telah dilaporkan dalam gangguan autoimun langka ini ditandai oleh neuromyotonia, insomnia, halusinasi, rasa sakit, berat badan, dan hyperhidrosis.

-          Obat-obatan: Bethanechol, obat yang meningkatkan produksi keringat, telah dilaporkan dapat menyebabkan Miliaria, begitu juga clonidine dan neostigmine. Isotretinoin, obat yang mempengaruhi diferensiasi folikel, juga telah dilaporkan menyebabkan miliaria. Kasus tunggal dari Miliaria crystallina, doksorubisin juga dilaporkan menjadi penyebab miliaria.

-          Bakteri. Staphylococcus berhubungan dengan Miliaria, dan antibiotik mencegah Miliaria.

-          Radiasi ultraviolet: Beberapa peneliti menemukan bahwa Miliaria crystallina kadang terjadi pada kulit yang terpapar Ultra Violet.

Diferensial Diagnosis

-          Kandidiasis Kutaneus

-          Pityrosporum folikulitis

-          Chickenpox

-          Pseudomonas Folliculitis

-          Erythema Toxicum Neonatorum

-          Folliculitis

-          Herpes Simplex

-          Infantile acne

-          Viral exanthem

Pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium

-          Miliaria secara klinis berbeda, karena itu, beberapa tes laboratorium diperlukan.

-          Dalam Miliaria crystallina, pemeriksaan sitologi vesikuler gagal untuk mengungkapkan isi sel atau multinuklear peradangan sel raksasa (seperti yang diharapkan pada vesikula herpes).

-          Dalam Miliaria pustulosa, pemeriksaan sitologi dari pustula mengungkapkan isi sel-sel inflamasi.

-          Tidak seperti eritema toxicum neonatorum, eosinofil tidak menonjol.

-          Pewarnaan Gram dapat mengungkapkan cocci gram positif (misalnya, staphylococci).

Temuan histologis

-          Dalam Miliaria crystallina, subcorneal vesikula atau intracorneal berkomunikasi dengan kelenjar keringat eccrine, tanpa sel-sel peradangan sekitarnya. Terhalangnya saluran eccrine dapat diamati di stratum corneum.

-          Dalam Miliaria rubra, spongiotic vesikula dan spongiosis diamati dalam lapisan Malphigi, bekerjasama dengan keringat eccrine duktus. Peradangan Periductal juga muncul.

-          Pada awal luka di Miliaria profunda, yang didominasi infiltrasi limfositik periductal muncul dalam papiler dermis dan epidermis bawah. Sebuah PAS-positif eosinofilik diastase-resistant cast dapat dilihat dalam lumen duktus. Pada lesi selanjutnya, sel-sel peradangan mungkin ada yang muncul lebih rendah di dalam dermis, dan limfosit dapat memasuki saluran ekrin. Spongiosis di sekitar epidermis dan parakeratotic hyperkeratosis dari acrosyringium dapat diamati.

Pengobatan

-          Tidak ada alasan kuat untuk mengobati Miliaria crystallina karena kondisi ini asimtomatik dan merupakan self-limited disease (sembuh sendiri tanpa pengobatan).

-          Miliaria rubra dapat menyebabkan rasa yang sangat tidak nyaman, dan Miliaria profunda dapat menyebabkan kelelahan akibat panas. Pengobatan kondisi ini dibenarkan.

-          Pencegahan dan pengobatan Miliaria terutama mengendalikan kondisi panas dan kelembaban sehingga produksi keringat tidak terangsang. Langkah mungkin melibatkan mengobati penyakit demam, menghilangkan pakaian yang menyerap panas, membatasi kegiatan, menyediakan AC, atau sebagai pilihan terakhir pasien pindah ke iklim yang lebih dingin.

-          Perawatan topical yang telah dianjurkan melibatkan lotion yang mengandung losio, asam borat, atau mentol, kompres sejuk basah-kering, sering mandi dengan sabun (walaupun beberapa tidak menyarankan penggunaan sabun yang berlebihan), topikal kortikosteroid dan antibiotik topikal.

-          Anhidrat lanolin topikal telah menghasilkan perbaikan dramatis pada pasien dengan Miliaria profunda.

-          Miliaria yang profilaksis dengan antibiotik oral dilaporkan. Pasien juga telah diobati dengan oral retinoid, vitamin A, dan vitamin C, dengan variabel keberhasilan. Percobaan telah dilakukan untuk menunjukkan efektivitas dari setiap terapi sistemik ini.

-          Agen antimikroba efektif dalam menekan Miliaria akibat eksperimental.

Aktivitas

-          Karena aktifitas meningkat menyebabkan berkeringat, yang akan sangat memperburuk Miliaria, pasien harus disarankan untuk membatasi kegiatan mereka, terutama pada cuaca panas, sampai Miliaria sembuh atau hilang.

-          Pasien dengan Miliaria profunda adalah risiko yang sangat tinggi mengalami kelelahan akibat panas saat beraktifitas pada cuaca panas, karena kemampuan mereka untuk menghantarkan panas dengan cara penguapan keringat terganggu.

Medikasi

Tujuan dari perawatan Miliaria rubra dan Miliaria profunda adalah memberikan bantuan dan mencegah gejala hyperpyrexia dan kelelahan akibat panas. Para penulis tahu tidak ada bukti kuat yang menunjukkan efektivitas dengan obat-obatan sistemik, karena itu, obat-obatan topikal lebih disukai.

Topikal terapi

Lanolin anhydrous diyakini untuk mencegah penyumbatan duktus, membiarkan keringat mengalir ke permukaan kulit. Calamine memberikan gejala pendinginan setelah Miliaria berkembang.

Lanolin anhydrous

Untuk mencegah penyumbatan duktus, membiarkan keringat mengalir ke permukaan kulit.

Dosis

Dewasa

Terapkan topikal untuk daerah yang terkena sebelum latihan di cuaca panas

Pediatric

Berlaku seperti pada orang dewasa

Calamine (Caladryl)

Memberikan sensasi dingin setelah Miliaria berkembang.

Dosis

Dewasa

Terapkan untuk kulit yang terkena

Pediatric

Berlaku seperti pada orang dewasa

Pencegahan

-          Pasien harus menghindari paparan kondisi panas tinggi dan kelembaban.

-          Ketika pasien berada dalam iklim tropis, mereka harus memakai pakaian yang ringan, menghindari aktivitas, gunakan tabir surya, dan tinggal di gedung ber-AC sebanyak mungkin.

-          Pada pasien dengan riwayat Miliaria, aplikasi topikal anhydrous lanolin sebelum latihan dapat membantu mencegah pembentukan lesi baru.

Komplikasi

Yang paling umum Miliaria adalah komplikasi dari infeksi sekunder dan intoleransi panas.

-          Infeksi sekunder dapat muncul sebagai impetigo atau karena beberapa abses terpisah dikenal sebagai periporitis staphylogenes.

-          Intoleransi panas yang paling mungkin untuk berkembang pada pasien dengan Miliaria profunda; itu dikenal dengan anhidrosis kulit yang terkena, kelemahan, kelelahan, pusing, dan bahkan roboh. Dalam bentuk yang paling parah, intoleransi panas ini dikenal sebagai anhidrotic tropis asthenia.

Prognosis

Kebanyakan pasien sembuh dalam hitungan minggu, setelah mereka pindah ke lingkungan yang lebih dingin.

Edukasi Pasien

-          Pasien yang telah menderita Miliaria, terutama Miliaria profunda, harus menyadari peran panas dan kelembaban dapat menimbulkan kondisi ini.

-          Pasien ini harus disarankan untuk memakai pakaian ringan yang menyerap keringat, tinggal keluar dari matahari, menghindari aktifitas dalam cuaca panas, dan tinggal di lingkungan ber-AC sebanyak mungkin...