Migrain ( Migren )

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Nyeri kepala merupakan keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien. Salah satu keluhan tersebut adalah “nyeri kepala sebelah” atau yang dikenal sebagai migren. ± 30-40 % penduduk USA pernah mengalami nyeri kepala hebat pada masa hidupnya, dimana nyeri tegang otot dan migren menduduki peringkat nomor satu ( Sadeli, 2006 ).

Migren merupakan penyakit yang sering terjadi di masyarakat baik mulai dari anak-anak sampai dewasa, akan tetapi jarang setelah umur 40 tahun. Diperkirakan 9% dari laki-laki, 16% dari wanita, dan 3-4% dari anak-anak menderita migraine. Dua perseratus dari kunjungan baru di unit rawat jalan penyakit saraf menderita nyeri kepala migraine ( Harsono, 2005 ).

Migren merupakan nyeri kepala primer. Nyeri kepala biasanya terasa berdenyut di satu sisi kepala (unilateral) dengan intensitas sedang sampai berat dan bertambah dengan aktivitas. Dapat disertai mual dan atau muntah atau fonofobia dan fotofobia Banyaknya dan frekuensi serangan sangat beraneka-ragam, dari tiap hari sampai satu serangan per minggu atau bulan ( Sadeli, 2006 ).

Meski belum diketahui pasti penyebabnya, migren diperkirakan terjadi akibat adanya hiperaktivitas impuls listrik otak yang meningkatkan aliran darah di otak dan mengakibatkan terjadinya pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi (peradangan). Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan timbulnya nyeri dan gejala lain, seperti mual. Semakin berat inflamasi yang terjadi, semakin berat pula migrain yang diderita. Faktor genetik umumnya sangat berperan pada timbulnya migren.

Nyeri kepala ini merupakan penyakit yang sering menyebabkan disabilitas, di lain pihak sampai saat ini tampaknya belum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan migren kecuali hanya usaha mengendalikan serangan nyeri kepala ini. Diagnosis yang akurat, memberi penerangan mengenai penyakitnya, berusaha menenangkan pasien serta memberi perhatian dan mengajak pasien bekerja sama dalam mengenal gejala dini dan gejala migren pada umumnya serta tindakan penanggulangannya merupakan bagian dari penatalaksanaan migren yang dapat menurunkan angka morbiditas pasien.

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Definisi

Migren adalah serangan nyeri kepala berulang, dengan karakteristik lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi, lama serta hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam ( Sadeli, 2006 ).

Definisi migren adalah sebagai berikut, yaitu nyeri kepala yang berulang-ulang dan berlangsung 2-72 jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepalanya harus berhubungan dengan gangguan visual atau gastrointestinal atau keduanya ( Harsono, 2005 ).

Menurut International Headache Society (IHS) migren adalah nyeri kepala vaskular berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai dengan mual dan atau muntah, fotofobia, dan fonofobia.

B.     Epidemiologi

Migren dapat terjadi pada anak-anak sampai orang dewasa, biasanya jarang terjadi setelah berumur lebih dari 50 tahun. Angka kejadian migren dalam kepustakaan berbeda-beda pada setiap negara, umumnya berkisar antara 5 – 6 % dari populasi. Di Indonesia belum ada data secara kongkret. Pada wanita migren lebih banyak ditemukan dibanding pria dengan skala 2:1. Wanita hamil tidak luput dari serangan migren, pada umumnya serangan muncul pada kehamilan trimester I.

C.    Klasifikasi

Menurut The International Headache Society (1988), klasifikasi migren adalah sebagai berikut:

1.      Migren tanpa aura

2.      Migren dengan aura

a.       Migren dengan aura yang khas

b.      Migren dengan aura yang diperpanjang

c.       Migren dengan lumpuh separuh badan (familial hemiflegic migraine)

d.      Migren dengan basilaris

e.       Migren aura tanpa nyeri kepala

f.       Migren dengan awitan aura akut

3.      Migren oftalmoplegik

4.      Migren retinal

5.      Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial

6.      Migren dengan komplikasi

a.       Status migren (serangan migren dengan sakit kepala lebih dari 72 jam)

·         Tanpa kelebihan penggunaan obat

·         Kelebihan penggunaan obat untuk migren

b.      Infark migren

7.      Gangguan seperti migren yang tidak terklasifikasikan

Dahulu dikenal adanya classic migraine dan common migraine. Classic migraine didahului atau disertai dengan fenomena defisit neurologik fokal, misalnya gangguan penglihatan, sensorik, atau wicara. Sedangkan common migraine tidak didahului atau disertai dengan fenomena defisit neurologik fokal. Oleh Ad Hoc Committee of the International Headache Society (1987) diajukan perubahan nama atau sebutan untuk keduanya menjadi migren dengan aura untuk classic migraine dan migren tanpa aura untuk common migraine   ( Harsono, 2005 ).

D.    Etiologi dan Faktor Pencetus

Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migren, di duga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas sistim saraf dan avikasi sistem trigeminal-vaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri kepala primer.

Diketahui ada beberapa faktor pencetus timbulnya serangan migren yaitu:

1.      Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya/ perubahan hormonal.

Beberapa wanita yang menderita migren merasakan frekuensi serangan akan meningkat saat masa menstruasi. Bahkan ada diantaranya yang hanya merasakan serangan migren pada saat menstruasi. Istilah ‘menstrual migraine’ sering digunakan untuk menyebut migren yang terjadi pada wanita saat dua hari sebelum menstruasi dan sehari setelahnya. Penurunan kadar estrogen dalam darah menjadi biang keladi terjadinya migren.

2.      Kafein

Caffeine terkandung dalam banyak produk-produk makanan (cola, tea, coklat, kopi) dan analgesic-analgesic OTC. Caffeine dalam dosis-dosis yang rendah dapat meningkatkan kesiap siagaan dan energi, namun caffeine dalam dosis-dosis yang tinggi dapat menyebabkan insomnia, keiritasian, ketakutan (anxiety), dan sakit-sakit kepala. Penggunaan yang berlebihan dari analgesic-analgesic yang mengandung caffeine menyebabkan kembalinya sakit-sakit kepala. Lebih jauh, individu-individu yang mengkonsumsi tingkat-tingkat yang tinggi dari caffeine secara teratur adalah lebih mudah mengembangkan sakit-sakit kepala penarikan (withdrawal headaches) ketika caffeine dihentikan dengan tiba-tiba.

3.      Puasa dan terlambat makan

Puasa dapat mencetuskan terjadinya migren oleh karena saat puasa terjadi pelepasan hormon yang berhubungan dengan stress dan penurunan kadar gula darah. Hal ini menyebabkan penderita migren tidak dianjurkan untuk berpuasa dalam jangka waktu yang lama.

4.      Makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahan.

Cokelat dilaporkan sebagai salah satu penyebab terjadinya migren, namun hal ini dibantah oleh beberapa studi lainnya yang mengatakan tidak ada hubungan antara cokelat dan sakit kepala migren. Anggur merah dipercaya sebagai pencetus terjadinya migren, namun belum ada cukup bukti yang mengatakan bahwa anggur putih juga bisa menyebabkan migren.

Tiramin (bahan kimia yang terdapat dalam keju, anggur, bir, sosis, dan acar) dapat mencetuskan terjadinya migren, tetapi tidak terdapat bukti jika mengkonsumsi tiramin dalam jumlah kecil akan menurunkan frekuensi serangan migren. Penyedap masakan atau MSG dilaporkan dapat menyebabkan sakit kepala, kemerahan pada wajah, berkeringat dan berdebar debar jika dikonsumsi dalam jumlah yang besar pada saat perut kosong. Fenomena ini biasa disebut Chinese restaurant syndrome. Aspartam atau pemanis buatan yang banyak dijumpai pada minuman diet dan makanan ringan, dapat menjadi pencetus migren bila dimakan dalam jumlah besar dan jangka waktu yang lama.

5.      Cahaya kilat atau berkelip.

Cahaya - cahaya terang dan stimuli penglihatan lain yang berintensitas tinggi dapat menyebabkan sakit-sakit kepala pada orang yang sehat serta pasien - pasien dengan sakit-sakit kepala migren, namun orang yang menderita migren nampaknya mempunyai ambang batas yang lebih rendah dari normal untuk nyeri sakit kepala yang diinduksi cahaya. Sinar matahari, televisi, dan cahaya - cahaya yang berkilat semuanya telah dilaporkan mempercepat sakit-sakit kepala migren.

6.      Psikis baik pada peristiwa duka ataupun pada peristiwa bahagia (stress)

7.      Banyak tidur atau kurang tidur

Gangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama, kurang tidur, sering terjaga tengah malam, sangat erat hubungannya dengan migren dan sakit kepala tegang, sehingga perbaikan dari mekanisme tidur ini akan sangat membantu untuk mengurangi frekuensi timbulnya migren. Tidur yang baik juga dilaporkan dapat memperpendek durasi serangan migren.

8.      Faktor herediter

9.      Faktor kepribadian

Pencetus (trigger) migren berasal dari:

1.      Korteks serebri: sebagai respon terhadap emosi atau stress,

2.      Talamus: sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan: cahaya yang menyilaukan, suara bising, makanan,

3.      Bau-bau yang tajam,

4.      Hipotalamus sebagai respon terhadap 'jam internal" atau perubahan "lingkungan" internal (perubahan hormonal),

5.      Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna: sebagai respon terhadap vasodilator, atau angiografi.

E.     Gejala dan Tanda

Migren adalah kondisi kronis dengan serangan-serangan yang berulang. Kebanyakan ( namun tidak semua ) serangan - serangan migren berhubungan dengan sakit-sakit kepala.

·         Sakit-sakit kepala migren biasanya digambarkan sebagai nyeri yang hebat, berdenyut dan terus menerus yang melibatkan satu pelipis ( Adakalanya nyeri berlokasi pada dahi, sekitar mata, atau pada belakang kepala ).

·         Nyeri biasanya unilateral ( pada satu sisi kepala ), meskipun kira-kira sepertiga dari waktu nyeri adalah bilateral ( pada kedua sisi kepala ).

·         Sakit-sakit kepala unilateral secara khas merubah sisi-sisi dari satu serangan ke serangan berikutnya. (Nyatanya, sakit-sakit kepala unilateral yang selalu terjadi pada sisi yang sama harus menyiagakan dokter untuk mempertimbangkan sakit kepala sekunder, contohnya, satu yang disebabkan oleh tumor otak).

·         Sakit kepala migren biasanya diperburuk oleh aktivitas-aktivitas harian seperti menaiki tangga.

·         Mual, muntah, diare, kepucatan muka, tangan-tangan dingin, kaki-kaki dingin, dan kepekaan pada cahaya dan suara umumya disertai sakit-sakit kepala migraine. Sebagai akibat dari kepekaan ini pada cahaya dan suara, penderita-penderita migraine biasanya menyukai berbaring dalam kamar yang sunyi dan gelap selama serangan. Serangan yang khas berlangsung antara 4 dan 72 jam.

Perkiraan 40%-60% dari serangan-serangan migren didahului oleh gejala-gejala premonitory (peringatan) yang berlangsung berjam-jam sampai berhari-hari. Gejala-gejala mungkin termasuk:

·         ngantuk,

·         keiritasian,

·         kelelahan,

·         depresi atau euphoria,

·         menguap, dan

·         ingin makan makanan manis atau asin.

Pasien-pasien dan anggota-anggota keluarga mereka biasanya mengatahuinya ketika mereka mengamati gejala-gejala peringatan ini bahwa serangan migren sedang mulai.

Adapun  gejala yang menyertai migren adalah mual, muntah, dan anoreksia.

·         Gejala visual baik yang positif dan negatif.

·         Gejala hemiferik.

1.      Hemiparesis

2.      Parestesia

3.      Gangguan berbahasa.

·         Gangguan batang otak:

1.      Vertigo

2.      Disartria

3.      Ataksia

4.      Diplopia

5.      Kuandriparesis

F.     Patofisiologi

Dulu migren oleh Wolff disangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori vaskular). Sekarang diperkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan kelainan di pembuluh darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan pada binatang :

1.      Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading depression dari Leao).

Teori depresi yang meluas Leao (1944), dapat menerangkan tumbuhnya aura pada migren klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan bahwa depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap macam rangsangan lokal pada jaringan korteks otak.

Depresi yang meluas ini adalah gelombang yang menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan meluasnya gelombang sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam air. Kecepatan perjalanannya diperkirakan 2-5 mm per menit dan didahului oleh fase rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan aura pada migren klasik.

Percobaan ini ditunjang oleh penemuan Oleson, Larsen dan Lauritzen (1981). dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren klasik. Pada waktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan aliran darah otak regional yang meluas ke depan adalah akibat dari depresi yang meluas.

Terdapat persamaan antara percobaan binatang oleh Leao dan migren klinikal, akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tak ada fase vasodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus setelah gejala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah memberi kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan vaskular adalah sekunder.

2.      Sistem trigemino-vaskular

Pembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung. substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin-gene related peptid (CGRP).

Semua ini berasal dari ganglion nervus trigeminus sesisi SP, NKA. dan CGRP menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain ltu, rangsangan oleh serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi.

Seperti diketahui, waktu serangan migren kadar serotonin dalam plasma meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah. Obat-obat anti-serotonin misalnva cyproheptadine (Periactin®) dan pizotifen (Sandomigran®, Mosegor®) bekerja pada sistem ini untuk mencegah migren.

3.      lnti-inti syaraf di batang otak

Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus seruleus mempunyai hubungan dengan reseptor-reseptor serotonin dan noradrenalin.

Juga dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum tulang daerah leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut.

G.    Fase – Fase pada Migren

1)      Fase Prodromal

Fase ini terdiri dari kumpulan gejala samar / tidak jelas, yang dapat mendahului serangan migren. Fase ini dapat berlangsung selama beberapa jam, bahkan dapat 1-2 hari sebelum serangan.

Gejalanya antara lain:

·         Psikologis : depresi, hiperaktivitas, euforia (rasa gembira yang berlebihan), banyak bicara (talkativeness), sensitif / iritabel, gelisah, rasa mengantuk atau malas.

·         Neurologis : sensitif terhadap cahaya dan/atau bunyi (fotofobia & fonofobia), sulit berkonsentrasi, menguap berlebihan, sensitif terhadap bau (hiperosmia)

·         Umum : kaku leher, mual, diare atau konstipasi, mengidam atau nafsu makan meningkat, merasa dingin, haus, merasa lamban, sering buang air kecil.

2)      Aura

Umumnya gejala aura dirasakan mendahului serangan migren. Secara visual, aura dinyatakan dalam bentuk positif atau negatif. Penderita migren dapat mengalami kedua jenis aura secara bersamaan.Aura positif tampak seperti cahaya berkilauan, seperti suatu bentuk berpendar yang menutupi tepi lapangan pengelihatan. Fenomena ini disebut juga sebagai scintillating scotoma (scotoma = defek lapang pandang). Skotoma ini dapat membesar dan akhirnya menutupi seluruh lapang pandang. Aura positif dapat pula berbentuk seperti garis-garis zig-zag, atau bintang-bintang.

Aura negatif tampak seperti lubang gelap/hitam atau bintik-bintik hitam yang menutupi lapangan pengelihatannya. Dapat pula berbentuk seperti tunnel vision; dimana lapang pandang daerah kedua sisi menjadi gelap atau tertutup, sehingga lapang pandang terfokus hanya pada bagian tengah (seolah-seolah melihat melalui lorong).

Beberapa gejala neurologis dapat muncul bersamaan dengan timbulnya aura. Gejala-gejala ini umumnya: gangguan bicara; kesemutan; rasa baal; rasa lemah pada lengan dan tungkai bawah; gangguan persepsi penglihatan seperti distorsi terhadap ruang; dan kebingungan (confusion).

3)      Fase Serangan

Tanpa pengobatan, serangan migren umumnya berlangsung antara 4-72 jam. Migren yang disertai aura disebut sebagai migren klasik. Sedangkan migren tanpa disertai aura merupakan migren umum (common migraine).

Gejala-gejala yang umum adalah:

a)      Nyeri kepala satu sisi yang terasa seperti berdenyut-denyut atau ditusuk-tusuk. Nyeri kadang-kadang dapat menyebar sampai terasa di seluruh bagian kepala

b)      Nyeri kepala bertambah berat bila melakukan aktivitas

c)      Mual, kadang disertai muntah

d)     Gejala gangguan pengelihatan dapat terjadi

e)      Wajah dapat terasa seperti baal / kebal, atau semutan

f)       Sangat sensitif terhadap cahaya dan bunyi (fotofobia dan fonofobia)

g)      Wajah umumnya terlihat pucat, dan badan terasa dingin

h)      Terdapat paling tidak 1 gejala aura (pada migren klasik), yang berkembang secara bertahap selama lebih dari 4 menit. Nyeri kepala dapat terjadi sebelum gejala aura atau pada saat yang bersamaan.

4)      Fase Postdromal

Setelah serangan migren, umumnya terjadi masa prodromal, dimana pasien dapat merasa kelelahan (exhausted) dan perasaan seperti berkabut.

H.    Kriteria Diagnosis

1.      Migren tanpa aura

Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan manifestasi serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu nyeri kepala unilateral, berdenyut-denyut dengan intensitas sedang sampai berat dengan disertai mual, fonofobia, dan fotofobia. Nyeri kepala diperberat dengan adanya aktivitas fisik.

2.      Migren dengan aura

Nyeri kepala ini bersifat idiopatik, kronis dengan bentuk serangan dengan gejala neurologik (aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang otak, biasanya berlangsung 5-20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60 menit. Nyeri kepala, mual, atau tanpa fotofobia biasanya langsung mengikuti gejala aura atau setelah interval bebas serangan tidak sampai 1 jam. Fase ini biasanya berlangsung 4-72 jam atau sama sekali tidak ada.

Aura dapat berupa gangguan mata homonimus, gejala hemisensorik, hemifaresis, disfagia, atau gabungan dari gejala diatas.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN TANPA AURA

A.     Sekurang-kurangnya 10 kali serangan termasuk B-D

B.     Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau

pengobatan tidak adekuat) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala

C.     Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik

sebagai berikut:

1.      Lokasi unilateral

2.      Sifatnya berdenyut

3.      Intensitas sedang sampai berat

4.      Diperberat dengan kegiatan fisik

D.     Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut

di bawah ini:

1.      Mual atau dengan muntah

2.      Fotofobia atau dengan fonofobia

E.      Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini:

1.      Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan

adanya kelainan organik

2.      Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan

organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan

lainnya tidak menunjukkan kelainan.

KRITERIA DIAGNOSIS DENGAN AURA

A.     Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B

B.     Sekurang-kurangnya terdapa 3 dari 4 karakteristik tersebut dibawah ini:

1.      Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan

disfungsi hemisfer dan/atau batang otak

2.      Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit,

atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama

3.      Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih

Dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama

Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang

Dari 60 menit, tetapai kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura

C.     Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini:

1.      Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan

adanya kelainan organik

2.      Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan

organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan

lainnya tidak menunjukkan kelainan

3.      Migren Hemiplegik familial

Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama seperti diatas dan sekurang-kurangnya salah satu anggota keluarga terdekatnya mempunyai riwayat migren yang sama

4.      Migren basilaris

Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari kedua lobi oksipitales. Kriteria klinik sama dengan yang diatas dengan tambahan dua atau lebih dari gejala aura seperti berikut ini:

·         Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral

·         Disartia

·         Vertigo

·         Tinitus

·         Penurunan pendengaran

·         Diplospi

·         Ataksia

·         Parastesia bilateral

·         Parestesia bilateral dan penurunan kesadaran

5.      Migren aura tanpa nyeri kepala

Migren jenis ini memiliki gejala aura yang khas tetapi  tanpa diikuti oleh nyeri kepala. Biasanya terdapat pada individu yang berumur lebih dari 40 tahun.

6.      Migren dengan awitan aura akut

Migren dengan aura yang berlangsung penuh kurang dari 5 menit. Kriteria diagnosisnya sama dengan criteria migren dengan aura, dimana gejala neurologik ( aura ) terjadi seketika lebih kurang 4 menit, nyeri kepala teradi selama 4-72 jam (bila tidak diobati atau dengan pengobatan tetapi tidak berhasil), selama nyeri berlangsung sekurangnya disertai dengan mual atau muntah, fonofobia/fotofobia. Untuk menyingkirkan TIA maka dilakukan pemeriksaan angiografi dan pemeriksaan jantung serta darah.

7.      Migren oftalmoplegik

Migren jenis ini dicirikan oleh serangan yang berulangpulang yang berhubungan dengan paresis satu atau lebih saraf otak okular dan tidak didapatkan kelainan organik. Kriteria diagnosis terdiri dari sekurang-kurangnya 2 serangan disertai paresisi saraf otak III, IV, dan VI serta tidak didapatkan kelainan serebrospinal.

8.      Migren retinal

Terjadi serangan berulang kali dalam bentuk skotoma monokular atau buta tidak lebih dari satu jam. Dapet berhubungan dengan nyeri kepala atau tidak. Gangguan ocular dan vascular tidak dijumpai.

9.      Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial

Migren dan gangguan intracranial berhubungan dengan awitan secara temporal. Aura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan lesi intracranial. Keberhasilan pengobatan lesi intrakranial akan diikuti oleh hilangnya serangan migren.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN RETINAL

Sekurang-kurangnya terdiri dari 2 serangan sebagaimana tersebut di bawah ini:

A.     Skotoma monokular yang bersifat reversibel atau buta tidak lebih dari 60 

menit, dan dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau

penderita  menggambarkan gangguan lapangan penglihatan monokular

selama serangan tersebut.

B.     Nyeri kepala yang mengikuti gangguan visual dengan interval bebas

nyeri tidak lebih dari 60 menit, tetapi kadang-kadang lebih dari 60 menit.

Nyeri kepala bisa tidak muncul apabila penderita mempunyai jenis migren lain

atau mempunyai 2 atau lebih keluarga terdekat yang mengalami migren.

C.     Pemeriksaan oftalmologik normal di luar serangan. Adanya emboli dapat

dapat disingkirkan dengan peneriksaan angiografi, CT scan, pemeriksaan

jantung dan darah.

  

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN DENGAN GANGGUAN INTRAKRANIAL

A.     Sekurang-kurangnya terdapat satu jenis migren

B.     Gangguan intracranial dibuktikan dengan pemeriksaan klinik dan neuro imaging

C.     Terdapat satu atau keduanya dari:

1.      Awitan migren sesuai dengan awitan gangguan intrakranial

2.      Lokasi aura dan nyeri sesuai dengan lokasi gangguan intracranial

D.     Bila pengobatan gangguan intracranial berhasil maka migren akan hilang dengan sendirinya

I.       Pemeriksaan Penunjang

Banyak dokter yang meminta suatu serial pemeriksaan darah untuk pemeriksaan penyakit kelenjar gondok, anemia atau infeksi yang dapat menyebabkan sakit kepala. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan sken otak seperti :

·         Computed tomographic scan (CT-scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk menepis gangguan otak yang serius. Jika dicurigai adanya aneurisma pembuluh darah otak, perlu dilakukan pemeriksaan angiogram.

·         Elektroensefalogram (EEG) dilakukan untuk mengukur aktivitas kerja otak. EEG ini dapat mengidentifikasi suatu malfungsi saraf otak, tetapi tidak dapat menunjukkan secara tepat masalah yang menyebabkan suatu sakit kepala.

·         Termografi, suatu teknik percobaan yang sedang dikembangkan untuk mendiagnosis sakit kepala dan menjanjikan untuk menjadi alat klinis yang berguna dikemudian hari. Pada termografi, sebuah kamera infra merah akan mengubah temperatur kulit menjadi suatu gambar yang berwarna atau suatu termogram dengan berbagai warna yang berbeda sebagai akibat tingkat pemanasan yang berbeda. Temperatur kulit ini dipengaruhi oleh aliran darah. Para saintis menemukan termogram pada pasien-pasien yang menderita sakit kepala menunjukkan pola panas yang berbeda sangat menyolok dari mereka yang tidak pernah atau jarang mengalami sakit kepala.

Tidak ada pemeriksaan khusus untuk mendiagnosis migren. Untuk menentukan sakit kepala yang diklasifikasikan sebagai migren adalah setelah dilakukan pencatatan riwayat penyakit (anamnesis) dan pemeriksaan fisik yang lengkap. Dokter akan menanyakan penderita mengenai gejala-gejala yang dialaminya. Misalnya berapa sering sakit kepala terjadi, lokasi nyeri kepala, lamanya dan gejala lainnya yang timbul sebelum, selama atau setelah sakit kepala tersebut. Perlu suatu catatan harian yang mencatat karakteristik dari sakit kepala tersebut yang dihubungkan dengan gaya hidup, diet, menstruasi dan penggunaan obat.

J.      Diagnosis Banding

1.      Nyeri kepala tegang (tension headache)

2.      Nyeri kepala Kluster (cluster headache)

3.      Gangguan peredaran darah sepintas ( Transient Ischemic Attack / TIA )

K.    Penatalaksanaan

Penatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas mengurangi faktor resiko, terapi farmaka dengan memakai obat dan terapi nonfarmaka.

Terapi farmaka dibagi atas dua kelompok yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi preventif (terapi pencegahan), walau pada terapi nonfarmaka juga dapat bertujuan untuk abortif dan pencegahan.

Terapi abortif merupakan pengobatan pada saat serangan akut yang bertujuan untuk meredakan serangan nyeri dan disabilitas pada saat itu dan menghentikan progresivitas. Pada terapi preventif atau profilaksis migrain terutama bertujuan untuk mengurangi frekwensi, durasi dan beratnya nyeri kepala ( Purnomo, 2006 ).

1)      Mengurangi faktor risiko/pencetus

·         Stres dan kecemasan

·         Kurang atau telalu banyak tidur, perubahan jadwal seperti jetlag.

·         Hipoglikemia (terlambat makan)

·         Kelelahan

·         Perubahan hormonal seperti haid, obat hormonal

Kadar estrogen yang berfluktuasi dapat dilakukan dengan menghentikan pil KB atau obat-obat pengganti estrogen

·         Diet

Menghindari makanan tertentu cukup membantu pada 25-30% penderita migrain. Secara umum, makanan yang harus dihindari adalah: MSG, beberapa minuman beralkohol (anggur merah, prot, sherry, scotch, bourbon), keju (Colby, Roquefort, Brie, Gruyere, cheddar, bleu, mozzarella, Parmesan, Boursault, Romano), coklat, dan aspartame.

Diet dilakukan selama 1 bulan. Apabila setelah 1 bulan gejala tidak membaik, berarti modifikasi diet tidak bermanfaat. Apabila makanan menjadi pencetus gejala, maka jenis makanan tersebut harus diidentifikasi dengan cara menambahkan satu jenis makanan sampai gejala muncul. Sebaiknya dibuat diari makanan selama mengidentifikasi makanan apa yang menjadi pencetus migrain, karena beberapa jenis makanan dapat langsung menimbulkan gejala (anggur merah, MSG), sementara makanan lain baru menimbulkan gejala setelah 1 hari (coklat, keju) ( Harsono, 2005 ).

2)      Terapi Farmaka Migren

ü  Terapi Abortif

Pada terapi abortif dapat diberikan analgesia nonspesifik yaitu analgesia yang dapat diberikan pada kasus nyeri lain selain nyeri kepala, dan atau analgesia spesifik yang hanya bekerja sebagai analgesia nyeri kepala. Secara umum dapat dikatakan bahwa terapi memakai analgesia nonspesifik masih dapat menolong pada migrain dengan intensitas nyeri ringan sampai sedang. Pada kasus sedang sampai berat atau berespons buruk dengan OAINS pemberian analgesia spesifik lebih bermanfaat.

Domperidon atau metoklopramid sebagai antiemetik dapat diberikan saat serangan nyeri kepala atau bahkan lebih awal yaitu pada saat fase prodromal. Fase prodromal migrain dihubungkan dengan gangguan pada hipotalamus melalui neurotransmiter dopamin dan serotonin. Pemberian antiemetik akan membantu penyerapan lambung di samping meredakan gejala penyerta seperti mual dan muntah. Kemungkinan timbulnya efek samping antiemetik seperti sedasi dan parkinsonism pada orang tua patut diperhatikan.

Analgesik nonspesifik

Yang termasuk analgesia nonspesifik adalah asetaminofen (parasetamol), aspirin dan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS). Pada umumnya pemberian analgesia opioid dihindari.

Beberapa obat OAINS yang telah diteliti diberikan pada migrain antara lain adalah:

ü  Diklofenak.

ü  Ketorolak.

ü  Ketoprofen.

ü  Indometasin.

ü  Ibuprofen.

ü  Naproksen.

ü  Golongan fenamat.

Ketorolak IM membantu pasien dengan mual atau muntah yang berat. Kombinasi antara asetaminofen dengan aspirin atau OAINS serta penambahan kafein dikatakan dapat menambah efek analgetik, dan dengan dosis masing-masing obat yang lebih rendah diharapkan akan mengurangi efek samping obat. Mekanisme kerja OAINS pada umumnya terutama menghambat enzim siklooksigenase sehingga sintesa prostaglandin dihambat ( Sadeli, 2006 ).

Pasien diminta meminum obatnya begitu serangan migrain terasa. Dosis obat harus adekuat baik secara obat tunggal atau kombinasi. Apabila satu OAINS tidak efektif dapat dicoba OAINS yang lain. Efek samping pemberian OAINS perlu dipahami untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Pada wanita hamil hindari pemberian OAINS setelah minggu ke 32 kehamilan. Pada migrain anak dapat diberikan asetaminofen atau ibuprofen.

Analgesik spesifik

Yang termasuk analgesik spesifik yang sering digunakan adalah ergotamin, dihidroergotamin (DHE) dan golongan triptan yang merupakan agonis selektif reseptor serotonin pada 5-HT1, terutama mengaktivasi reseptor 5HT I B / 1 D. Di samping itu ergotamin dan DHE juga berikatan dengan reseptor 5-HT2, α1dan α 2- nonadrenergik dan dopamine ( Sadeli, 2006 ).

Analgesik spesifik dapat diberikan pada migrain dengan nyeri sedang sampai berat. Pertimbangan harga kadang menjadi penghambat dipakainya analgesia spesifik ini, walaupun golongan ini merupakan pilihan sebagai antimigren.

Ergot lebih murah dibanding golongan triptan tetapi efek sampingnya lebih besar. Penyebab lain yang menjadi penghambat adalah preparat ini di Indonesia hanya tersedia dalam bentuk oral dan dari golongan triptan hanya ada sumatriptan.

Ergotamin dan DHE diberikan pada migrain sedang sampai berat apabila analgesia nonspesifik kurang terlihat hasilnya atau memberi efek samping. Dosis dan cara pemberian ergotamin dan DHE harus diperhatikan.

Kombinasi ergotamin dengan kafein bertujuan untuk menambah absorpsi ergotamin selain sebagai analgesik pula. Hindari pada kehamilan, hipertensi tidak terkendali, penyakit serebrovaskuler, kardiovaskuler dan penyakit pembuluh perifer (hati-hati pada pasien > 40 tahun) serta gagal ginjal, gagal hati dan sepsis.

Efek samping yang mungkin timbul antara lain mual, dizziness, parestesia, kramp abdominal. Ergotamin biasanya diberikan pada episode serangan tunggal. Dosis dibatasi tidak melebihi 10 mg/minggu ( Sadeli, 2006 ).

Sumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotofobia dan fonofobia sehingga memperbaiki disabilitas pasien. Diberikan pada migrain berat atau pasien yang tidak memberikan respon dengan analgesia nonspesifik dengan atau tanpa kombinasi. Dosis awal sumatriptan adalah 50 mg dengan dosis maksimal dalam 24 jam 200 mg. Kontra indikasi antara lain adalah pasien, yang berisiko penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler, hipertensi yang tidak terkontrol, migrain tipe basiler. Efek samping berupa dizziness, heaviness, mengantuk, nyeri dada non kardial, disforia.

Golongan triptan generasi kedua (zolmitriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan) yang tidak ada di Indonesia sebenarnya mempunyai respons yang lebih baik, rekurensi nyeri kepala yang lebih rendah dan lebih dapat ditoleransi.

Tabel 1 Analgesik Triptan pada Migren

Nama Obat	Dosis	Pemberian
Sumatriptan	6 mg	SC
Rizatriptan	10 mg	Oral
Eletriptan	80 mg	Oral
Zolmitriptan	5 mg	Oral
Eletriptan	40 mg	Oral
Sumatriptan	20 mg	Intranasal
Sumatriptan	100 mg	Oral
Rizatriptan	2,5 mg	Oral
Zolmitriptan	2,5 mg	Oral
Sumatriptan	50 mg	Oral
Naratriptan	2,5 mg	Oral
Eletriptan	20 mg	Oral

ü  Terapi Profilaksis

Terapi preventif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak. Pengobatan dapat diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka pendek (subakut) atau jangka panjang (kronis). Terapi episodik diberikan apabila faktor pencetus nyeri kepala dikenal dengan baik sehingga dapat diberikan analgesia sebelumnya. Terapi preventif jangka pendek berguna apabila pasien akan terkena faktor risiko yang telah dikenal dalam jangka waktu tertentu seperti pada migrain menstrual. Terapi preventif kronis akan diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respons pasien. Biasanya diambil patokan minimal dua sampai tiga bulan.

Indikasi

ü  Penyakit kambuh beberapa kali dalam sebulan

ü  Penyakit berlangsung terus menerus selama beberapa minggu atau bulan

ü  Penyakit sangat mengganggu kuafitas/gaya hidup penderita.

ü  Adanya kontra indikasi atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi terhadap terapi abortif.

ü  Kecenderungan pemakaian obat yang berlebih pada terapi abortif.

Terapi profilaksis lini pertama: calcium channel blocker (verapamil), antidepresan trisiklik (nortriptyline), dan beta blocker (propanolol)

Terapi profilaksis lini kedua: methysergide, asam valproat, asetazolamid.

Mekanisme kerja obat-obat tersebut tidak seluruhnya dimengerti. Diduga obat tersebut menghambat pelepasan neuropeptida ke dalam pembuluh darah dural melalui efek antagonis pada reseptor 5-HT2. Satu jenis obat profilaksis tidak lebih efektif daripada obat yang lain. oleh karena itu, bila tidak ada kontraindikasi, verapamil lebih sering digunakan pada awal terapi karena efek sampingnya paling minimal dibandingkan yang lain.

Apabila dizziness tidak dapat dikontrol dengan satu obat, gunakan jenis obat yang lain. Bila dizziness sudah terkontrol, obat diberikan terus menerus selama minimal 1 tahun (kecuali methysergide yang memerlukan interval bebas obat selama 3-4 minggu pada bulan ke-6 terapi). Obat dapat diberikan ulang pada tahun berikutnya apabila dizziness muncul lagi setelah terapi dihentikan.

Tabel 2 Terapi Farmaka Pencegahan Migren

Nama Obat	Dosis
Propranolol	40-240 mg/hari
Nadolol	20-160 mg/ hari
Metoprolol	50-100 mg/ hari
Timolol	20-60 mg/ hari
Atenolol	50-100 mg/ hari
Amitriptilin	10-200 mg/ hari
Nortriptilin	10-150 mg/ hari
Fluoksetin	10-80 mg/ hari
Mirtazapin	15-45 mg/ hari
Valproat	500-1500 mg/ hari
Topiramat	50-200 mg/ hari
Gabapentin	900-3600 mg/ hari
Verapamil	80-640 mg/hari
Flunarizin	5-1 0 mg/hari
Nimodipin	30-60 mg qid

3)      Terapi Nonfarmaka

Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren, terapi nonfarmaka tidak bisa dilupakan. Pada kehamilan terapi nonfarmaka bahkan diutamakan. Terapi nonfarmaka dimulai dengan edukasi dan menenangkan pasien (reassurance). Pada saat serangan pasien dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan. Bila memungkinkan beristirahat di tempat gelap dan tenang dengan dikompres dingin. Menghindari faktor pencetus mungkin merupakan terapi pencegahan yang murah.

Intervensi terapi perilaku (behaviour) sangat berperan dalam mengatasi nyeri kepala yang meliputi terapi cognitive-behaviour, terapi relaksasi serta terapi biofeedback dengan memakai alat elektromiografi atau memakai suhu kulit atau pulsasi arteri temporalis. Olahraga terarah yang teratur dan meningkat secara bertahap umumnya sangat membantu. Beberapa penulis mengusulkan terapi alternatif lain seperti meditasi, hipnosis, akupunktur dan fitofarmaka. Pada migrain menstrual dapat dianjurkan mengurangi garam dan retensi cairan.

L.     Komplikasi

a)      Status Migren

Serangan migren dengan nyeri kepala lebih dari 72 jam walaupun telah diobati sebagaimana mestinya. Telah diupayakan memberi obat yang berlebihan namaun demikian nyeri kepala tidak kunjung berhenti. Contoh pemberian obat yang berlebihan misalnya minum ergotamin setiap hari lebih dari 30 mg tiap bulan, aspirin lebih dari 45 gr, morfin lebih dari 2 kali per bulan, dan telah mengkonsumsi lebih dari 300 mg diazepam atau sejenisnya setiap bulannya.

b)     Infark Migren

Penderita termasuk dalam kriteria migren dengan aura. Serangan yang terjadi sama tetapi defisit neurologik tetap ada setelah 3 minggu dan pemeriksaan CT scan menunjukkan hipodensitas yang nyata. Sementara itu penyebab lain terjadinya infark dapat disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, pemeriksaan jantung dan darah.

BAB III

KESIMPULAN

Migren merupakan nyeri kepala primer dengan serangan nyeri kepala berulang, dengan karakteristik lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi, lama serta hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam dan diperberat dengan aktifitas.

Klasifikasi migrain menurut International Headache Society (HIS):

- Migrain tanpa aura (common migraine)

- Migrain dengan aura (classic migraine)

- Migraine with prolonged aura

- Basilar migraine (menggantikan basilar artery migraine)

- Migraine aura without headache (menggantikan migraine equivalent atau achepalic migraine)

- Benign paroxysmal vertigo of childhood

- Migrainous infraction (menggantikan complicated migraine)

- Migren hemiplegic familial

- Migren oftalmoplegik

- Migren retinal

- Migren yang berhubungan dengan gangguan intracranial

 Penatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas:

a. Mengurangi faktor resiko,

b. Terapi farmaka dengan memakai obat.

c. Terapi nonfarmaka.

Terapi farmaka dibagi atas dua kelompok yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi preventif (terapi pencegahan). Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren, terapi nonfarmaka tidak bisa dilupakan. Bahkan pada kehamilan terapi nonfarmaka diutamakan.

DAFTAR PUSTAKA

Sadeli H. A. 2006. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press. Surabaya.

Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada University Press. Yogyakarta.

Dahlem M., Podoll K. 2007. Migraine Headache. http://www.migraine-aura.com/content/e27892/index_en.html

Purnomo H. 2006. Migrainous Vertigo. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press. Surabaya.

Benson AG, Robbins W. 2006. Migraine Associated Vertigo. http.www.emedicine.com/ent/topic727.htm

Zuraini, Yuneldi anwar, Hasan Sjahrir. 2005. Karakteristik Nyeri Kepala Migren dan Tension Type Headeche Di Kotamadya Medan, Neurona, Vol 22 No. 2

Wibowo S., Gofir A. 2001. Farmakologi dalam Neurologi. Salemba Medika. Jakarta.

Aminoff,  MJ et al.  2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.

Dawn C. Buse, PhD, Marcia F. T. Rupnow, PhD, and Richard B. Lipton, MD. 2009. Assesing And Managing All Aspect of Migraine. URL : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2676125

Dewanto George, dkk. 2007. Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. EGC. Jakarta.

Harsono. 2005. Buku Ajar Neurologi Klinis. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta.

Harsono. 2007. Kapita Selekta Neurologi Edisi Kedua. Gadjah Mada University. Yogyakarta.

Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat:Jakarta.

Maria Piane, et al. 2007. Genetics of Migraine and pharmacogenomics: some consideration. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2779399

Peter J. Goadsby, M.D., D.Sc.et al. 2002. Migraine - Current Understanding and Treatment. URL :  http://content.nejm.org/cgi/content/short/346/4/257

Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta.