Impetigo

            Impetigo adalah infeksi bakteri gram positif pada lapisan superficial epidermis. Impetigo dibagi dalam dua bentuk yaitu impetigo bulosa dan impetigo nonbulosa :

A.  Etiologi

            Impetigo adalah disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan streptokokus beta-hemolitik grup A (GABHS). GABHS juga dikenal sebagai Streptococcus pyogenes. Infeksi oleh S aureus dapat didahului oleh infeksi primer oleh GABHS.

B.  Epidemiologi

       Rasio antara laki-laki dan perempuan adalah sama. Impertigo dapat terjadi pada semua umur. Anak umur kurang dari 6 tahun insidensinya lebih tinggi dibandingkan dewasa. Impetigo bulosa lebih sering mengenai neonates dan infant. Sembilan persen impetigo bulosa terjadi pada usia kurang dari 2 tahun.  Sedangkan impetigo nonbulosa biasanya terjadi pada usia 2-5 tahun.

C.  Patofisiologi
            Kira-kira 30% nares anterior dikolonisasi oleh S aureus. Beberapa individu             kolonisasi S aureus menyebabkan  episode berulang impetigo pada hidung dan bibir. Bakteri dapat menyebar dari hidung ke kulit yang sehat dalam waktu 7-14          hari, dengan lesi impetigo muncul 7-14 hari kemudian.  

            Penyebab impetigo bullous adalah gram positif, koagulase-positif, S aureus grup II, yang paling sering adalah fag tipe 71. S aureus menghasilkan eksotoksin eksfoliatif ekstraselular disebut exfoliatins A dan B. Eksotoksin S. aureus menyebabkan kehilangan adhesi sel di permukaan dermis yang menyebabkan kulit melepuh. Salah satu target protein eksotoksin A adalah  desmoglein I yang mempertahankan adhesi sel. Molekul-molekul ini juga merupakan superantigen yang bertindak secara lokal dan mengaktifkan limfosit T. Koagulasi dapat menyebabkan toksin untuk tetap berada dalam epidermis atas dengan menghasilkan fibrin thrombi. Tidak seperti impetigo nonbulosa, impetigo bullous terjadi pada kulit utuh.

            Impetigo nonbulosa terjadi pada lebih dari 70% kasus pada anak usia <15 tahun dengan infeksi. Penyebabnya adalah S aureus.  S aureus  menghasilkan toksin bakteritoksin dari sterptokokus.

            Jika seseorang terkontak orang lain (misalnya, anggota rumah tangga, teman-teman sekelas, rekan satu tim) yang kulitnya telah terinfeksi GABHS atau pembawa organisme, kulit normal seseorang dapat terkolonisasi bakteri. Setelah kulit yang sehat terkolonisasi bakteri, trauma ringan seperti lecet atau digigit serangga, bisa mengakibatkan perkembangan lesi impetigo dalam waktu 1-2 minggu. GABHS dapat dideteksi dalam hidung dan tenggorokan dalam 2-3 minggu setelah lesi berkembang, walaupun mereka tidak memiliki gejala-gejala faringitis streptococcus. Hal ini karena impetigo dan faringitis disebabkan oleh berbagai jenis bakteri. Impetigo biasanya karena strain D, sedangkan faringitis disebabkan strain A, B dan C.

D.  Tanda dan Gejala

     Tanda dan gejala impetigo meliputi:

·         Impetigo non bulosa dapat dimulai dari macula eritematosa yang cepat menjadi vesikel atau pustule dan rupture, meninggalkan eksudat kuning kering dengan erosi

·         Impetigo bulosa dimulai dengan timbulnya blister yang besar dan rupture dengan onset yang cepat

·         Infeksi menyebar ke area diatal melakui autoinokulasi secara langsung

Pemeriksaan fisik

Impetigo bulosa:

·         Karakteristik lesi adalah vesikel yang berkembang menjadi bula pada kulit yang utuh, dengan minimal atau tanpa kemerahan disekitarnya. Awalnya vesikel mengandung cairan jernih kemudian menjadi keruh.

·         Atap bula rupture, sering meninggalkan sisik kolaret perifer

·         Bulosa biasanya tidak ada karena sangat fragil

·         Tidak ada pembesaran limfadenopati

·         Pada infant, lesi ekstensif dihubungkan dengan gejala sistemik seperti demam, malaise, kelelahan yang menyeluruh dan diare.

Gambar 1. Impetigo bulosa yang disebabkan oleh S. aureus

Impetigo nonbulosa:

·         Adanya macula atau papul dari ukuran 2-5 mm

·         Lesi dikarakteristikan dengan vesikel fragil atau pustule yang segera rupture dan menjadi kuning madu,  papul kering atau plak kurang dari 2 cm dan dengan minimal atau tanpa kemerahan disekitarnya

·         Lesi berkembang dari kulit yang normal atau kulit yang terkena trauma 

·         Limfadenopati local

·         Jika tak terobati lesi menyebar secara autoinokulasi kemudian sembuh spontan setelah beberapa minggu tanpa skar.

Gambar 2. Impetigo krustosa yang disebabkan oleh streptokokus beta-hemolitikus grup A

Pemeriksaan Laboratorium:

·         Impetigo biasanya didiagnosis berdasarkan pemeriksaan klinis

·         Leukositosis ada pada 50 % kasus impetigo

·         Urinalis dibutuhkan untuk mengevalusi glomenulonefritis akut poststreptokokal jika terjadi onset bengkak dan hipertensi. Hematuria, proteinuria seebagai indikator keterlibatan renal.

Penemuan histopatologis

       Impetigo bulosa dengan atau tanpa adanya sel inflamasi pada bula. Terdapat infiltrate polimorfi dalam dermis atas serta akantolisis pada lapisan granular. Impetigo nonbulosa terdapat serum kering diatas epidermis. Kokus gram positif juga dapat terlihat. Spongiosis epidermal dan adanya infiltrasi dermal berat dengan neutrofil dan sel limfosit.

E.  Terapi

            Terapi utama impetigo adalah antibiotik, agen yang dipilih harus mencakup            perlawanan terhadap Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes. Obat    beta-lactam merupakan pilihan awal dalam pengobatan impetigo. Topical        antibiotik digunakan pada      pasien dengan lesi kecil atau sedikit, dioleskan pada      daerah yang terkena dua atau tiga             kali sehari selama 7-10 hari. Salep mupirocin             telah digunakan baik untuk lesi.

     Obat antibiotik topikal yang dilaporkan berguna pada terapi impetigo adalah:

·         Klindamisin (krim, losio dan sabun) berguna untuk beberapa infeksi MRSA

·         Gentamisin salep atau krim dapat digunakan untuk infeksi gram positif oleh spesies staphylococcus termasuk impetigo dan pioderma.

·         Hydrogen peroksida 1 % krem, mempunyai aktifitas bakterisidal yang mempunyai durasi aksi lebih lama dari pada hydrogen peroksida cair.

·         Tetrasiklin berguna untuk impetigo local tetapi beresiko terjadinya reaksi fotosensitifitas.

       Antibiotik oral yang direkomendasikan sebagai terapi impetigo adalah sepalosporin, penisilin semisintetik, penghambat beta laktamse. Jika kultur bakteri menunjukan MRSA dan pada pasien yang tidak terjadi peningkatan dapat diberikaan tetrasiklin, trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim), klindamicin, atau  linezolid.

F.   Komplikasi

Impetigo bulosa:

·         Selulitis, limfangitis, bakteriemia, arthritis septic, dan septicemia

·         Toksin eksfoliatif yang diabsorbsi akan masuk kedalam pembuluh darah dapat menyebabkan Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS). Ini sering terjadi pada anak yang antibodinya untuk melawan toksin tidak berkembang.

Impetigo non bulosa :

·     GNF akut yang terjadi pada 2-5% impetigo akibat infeksi S aureus dan GABHS

·     Infeksi yang lebih dalam seperti ektima

·     Dapat pula terjadi komplikasi sepsis, artritis, osteomielitis, pneumonia atau staphylacoccal scalded skin syndrome